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    11341602003166647K/202005-00275
  • 组配分类

    面向部门
  • 发布机构

    谯城区政府(办公室)
  • 发文日期

    2020-05-13
  • 发布文号

  • 关键词

  • 有效性

    有效
  • 信息来源

    谯城区医保局
  • 主题导航

    综合政务
  • 信息名称

    关于全区医保经办机构业务问题线索和意见的征集
  • 内容概述

  • 浏览次数

    53

关于全区医保经办机构业务问题线索和意见的征集

各有关单位(各乡镇人民政府、街道办事处,区监委、区财政局、税务局、审计局、民政局、扶贫局、卫生健康委、信访局等部门,各定点医药机构,医共体牵头医院,中国人寿保险亳州分公司,中国人民保险健康有限公司亳州分公司 ): 

根据省医保局《关于印发2020年全省打击欺诈骗保专项治理方案》(皖医保发〔2020〕8号)和市医保局《关于开展打击欺诈骗保专项治理“春潮行动”的通知》,为织密扎牢医保基金监管制度笼子,规范我区医保经办机构业务管理,我局自2020年4月1日-5月31日,开展医保经办机构自查自纠。为保证自查工作质量,确保不走形式,整改取得实效,现就征集问题线索和意见有关事项函告如下: 

征集问题的时间范围:2018年1月1日-2020年5月31日期间,针对区医保局下属的区医疗保障综合服务管理中心及合作单位:中国人寿保险亳州分公司和中国人民健康保险有限公司亳州分公司,在上述时间内经办的全区城乡居民基本医保、居民大病保险,医疗救助、贫困人口351政府兜底、贫困人口慢性病180资金使用情况,城镇职工医保、生育保险生育津贴发放,医保费征缴,参保登记,医保资金支付,医疗机构定点协议签订,医保待遇审核,慢性病鉴定办理等问题,详见附件《谯城区医保经办机构自查自纠负面清单》。 

问题线索和意见受理时间:2020年5月31日前。如有问题、意见和建议,诚恳各单位向我局反映反馈。通信地址:谯城区魏武大道药都银行薛阁支行后院谯城区医保局,邮政编码236800。受理股室:区医保局基金监管股,联系人:贾豪,电话5357283,电子邮箱:775825809@qq.com。 

此致。 

附件:谯城区医保经办机构自查自纠负面清单 

2020年5月9日 


谯城区医保经办机构自查自纠负面清单

 

 

 

序号

违规类型

违规行为

违规行为说明

具体问题或意见建议

1

基金的筹集管理

虚假参保

通过虚构信息、伪造材料以获取参保资格从而获得医保待遇。

 

2

服务协议签订与履约监督

基金稽核不全面

没有对定点医药机构参保人员身份、住院病种、入院标准、住院用药情况进行认真审核,存在诊断与用药不符、检查项目不合理、缺少相关报告单和票据等问题。

 

3

履约检查不到位

没有开展医药机构服务协议履约检查和绩效考核,或没有按照要求开展定期检查等。

 

4

 

 

 

 

医保费用结算和支付

违规办理医保待遇

将非参保人员列入享受基本医保待遇;将医保负面清单或不合规费用列入基本医保报待遇;擅自提高或降低医保报销待遇等。违规办理慢性病鉴定。

 

5

违规支付医保费用

不按医保基金预算方案规定和费用支付规定,擅自扣减或增加协议服务定点医药机构医保费用等。

 

6

违规拖欠定点医药机构费用

应拨未拨定点医药机构日常医保费用或应付未付的年度医保结算考核资金等。

 

7

 

 

 

 

 

 

 

内控管理

 

 

 

 

 

 

 

 

内控管理

内审制度不健全

缺少内部审核制度、会计制度、财务制度、基金财务核算、医保目录管理、经办服务规范等。

 

8

待遇政策维护不精准

医保信息系统待遇政策维护遗漏项目、维护政策有错误等。

 

9

新冠肺炎救治保障政策落实不到位

新冠肺炎患者待遇不能享受,让患者自付费用影响就医;新冠肺炎定点医疗机构医保费用落实不到位,影响了医院救治。

 

10

医保目录录入不严谨

药品目录和诊疗服务目录没有按照国家和省级要求进行维护,存在药品服务项目内容有误,出现价格错误或自行支付比例错误等。

 

11

内部人员“监守自盗”

通过虚构信息、伪造材料骗取医保费用并占为自己所有。

 

12

内外勾结

内外人员串通,通过虚构信息、伪造材料骗取医保费用。

 

13

其他类型

其他违法违规行为

其他存在基金安全风险行为和违规使用医保基金行为